VARICOCELE
Sintomi, diagnosi ed approcci terapeutici
Che cos’è il varicocele
La diagnosi di varicocele arriva spesso inattesa, un po’ per caso a seguito di una visita andrologica.
Diciamolo subito: il problema non va sottovalutato, ma non deve neanche essere causa di ansia o timori. Il varicocele è quella che si definisce una “condizione patologica benigna”, legata in sostanza ad una dilatazione di alcune vene del testicolo. Si tratta di piccole vene che tutte assieme hanno il compito di drenare il sangue dal testicolo e il varicocele, per ragioni anatomiche, spesso interessa il testicolo sinistro. Solo nel 5% dei casi quello destro. Diciamo anche che la diagnosi di varicocele non è affatto infrequente, è un problema che interessa l’8% circa dei giovani tra i 10 e i 19 anni e fino al 20% della popolazione maschile.
Risolverlo è molto semplice, basta un piccolo intervento chirurgico. Ma non lo si deve mai trascurare, perché i dati ci dicono che è presente nel 40% degli uomini con problemi di fertilità. Facile comprendere che può mettere a rischio i progetti di costruire una famiglia.
Il varicocele è un nemico subdolo, perché nella maggior parte dei casi non porta alcun sintomo.
Qualche volta può dare una sensazione di fastidio al testicolo, ma quasi sempre è asintomatico, il ché non significa che non produca danni. La stasi venosa tipica del varicocele, infatti, causa alterazioni degli spermatozoi che, in estrema sintesi, perdono la loro capacità di fecondare l’ovulo.
Spesso se il varicocele viene trascurato si possono avere alterazioni del liquido seminale, sia nel senso di una riduzione del numero degli spermatozoi, sia nel senso di una scarsa motilità e anomala morfologia. Per una diagnosi certa si adopera uno strumento chiamato eco-color-doppler che, è bene chiarirlo, non provoca alcun dolore al momento del controllo.
Se l’andrologo nota un’alterazione del liquido seminale tale da determinare infertilità, oppure se c’è una sintomatologia importante è bene intervenire subito. Come detto tramite un piccolo intervento che consiste nella legatura e sezione delle vene stesse.
I sintomi del varicocele
Nei gradi più elevati può manifestarsi un senso di peso o dolenzia sorda a livello scrotale con possibile coinvolgimento dell’inguine. Può dare qualche fastidio o attacco doloroso di tanto in tanto, specie con il caldo, dopo un duro esercizio, alla fine di un rapporto sessuale. Le vene dilatate possono essere visibili e facilmente riconosciute alla palpazione da una mano esperta; talvolta il testicolo colpito può risultare più piccolo rispetto al controlaterale.
Come avviene la diagnosi
È possibile diagnosticare il varicocele grazie ad una semplice visita uro – andrologica. Il primo passo è l’esame obiettivo che viene eseguito in ortostasi, dal momento che in condizioni di clinostatismo potrebbero non apprezzarsi gradi lievi. Il medico palpando il plesso pampiniforme può avvertire la sensazione di dilatazione delle vene.
Il testicolo controlaterale può apparire leggermente diminuito di volume o di consistenza.
Eco-color-doppler del varicocele
L’Eco-Color-Doppler del Varicocele è una particolare indagine ecografica della durata di 10 minuti. È particolarmente utile per valutare il flusso sanguigno nelle piccole vene che irritano i testicoli. In gergo medico si parla di “plesso venoso pampiniforme”. È importante sapere che nel 15% degli uomini (e nel 25% degli uomini infertili) il plesso venoso pampiniforme può divenire tortuoso, con un reflusso di sangue che può portare ad alterazioni del liquido seminale. Se non trattate, tali alterazioni possono essere causa di infertilità o “sub fertilità”.
Tecniche di Intervento
Tecniche chirurgiche ambulatoriali mini invasive
Oggi si adoperano diversi approcci, alcuni che puntano a “sclero-embolizzare” (ovvero chiudere selettivamente) le vene piccole vene che causano il problema.
Proviamo insieme a vedere quali differenze esistono tra una tecnica e l’altra, partendo da un approccio che ho contribuito a sviluppare e che ritengo sia il più vantaggioso.
Tecnica sec. Marmar - modificata Iacono
Questa tecnica prevede una micro incisione poco al di sotto dell’inguinale, alla radice dello scroto. Un taglietto di 1 centimetro appena che, per la posizione, consente di intervenire con grande velocità e in tutta sicurezza. Tutti i vasi venosi dilatati dal varicocele vengono isolati, legati e sezionati. Uno dei vantaggi è che grazie a questa tecnica la possibilità che il varicocele si ripresenti è bassissima. Inoltre, l’intervento dura appena 15 minuti e può essere fatto in Day Hospital e in anestesia locale.
Tra le diverse tecniche chirurgiche messe a punto negli ultimi anni, quella microchirurgica con accesso sub-inguinale-scrotale, è quella che offre i risultati migliori in termini di assenza di recidiva o di persistenza del varicocele e soprattutto in termini di discomfort per il paziente.
Tecnica sec. Palomo - con approccio retroperitoneale
Questa tecnica prevede due tagli di circa 4 centimetri eseguiti uno medialmente alla spina iliaca anterior-superiore e l’altro lateralmente all’ombelico. Viene poi isolata la vena spermatica dietro i visceri addominali, dopo aver sezionato tutti i muscoli della parete addominale. Si tratta di una tecnica ormai obsoleta, anche perché comporta la possibilità di creare una lesione di visceri addominali. Ha un alta percentuale di persistenza del varicocele perché non si riesce ad intervenire in modo radicale. Se non bastasse, è particolarmente difficile da eseguire in pazienti in sovrappeso. In ogni caso, con questa tecnica, serve un’anestesia spinale o totale.
Tecnica sec. Ivanissevich - con approccio inguinale
Questa tecnica prevede che l’incisione sia seguita 2 centimetri al di sopra della sinfisi pubica (ovvero davanti e leggermente al di sopra della vescica). Una volta isolato il funicolo spermatico si legano tutte le vene dilatate che sono presenti. È una tecnica chirurgica valida, che può essere fatta in anestesia locale, ma non si può ignorare il fatto che nel 5 – 7% dei casi il varicocele torna o persiste a cause delle di alcune vene che il chirurgo non riesce a legare. Si tratta inoltre di un intervento molto complesso se il paziente soffre di ernia inguinale.
Tecnica sec. Laparoscopica
Questa tecnica prevede un intervento chirurgico vero e proprio, con tanto di anestesia totale. L’approccio è addominale e nonostante la bassa percentuale di recidiva o persistenza del varicocele, ritengo sia una tecnica da non preferire data la possibilità d’intervento con procedure molto meno invasive ma altrettanto valide, sia da un punto di vista chirurgico che anestesiologici.
Tecnica sec. Sclero-embolizzazione
Questo approccio è minimamente invasivo. Si tratta di una metodica radiologica che tuttavia ha un alto tasso di recidive e persistenze del varicocele.
Tutte le fasi dell’Intervento di Varicocele
condotto dal Prof. Fabrizio Iacono
Tra le numerose tecniche chirurgiche messe a punto negli ultimi anni, quella microchirurgica con accesso sub-inguinale-scrotale, è quella che offre i risultati migliori in termini di assenza di recidiva/persistenza del varicocele e soprattutto in termini di discomfort per il paziente.
Intervista al Prof. Fabrizio Iacono
sul Varicocele
Il dottor Fabrizio Iacono spiega come affrontare il varicocele. Scopriamo insieme quanto sia semplice la diagnosi di questa patologia e soprattutto le più affidabili novità terapeutiche.
Domande frequenti
Come si diagnostica il varicocele?
È possibile diagnosticare il varicocele grazie ad una semplice visita uro – andrologica. Il primo passo è l’esame obiettivo che viene eseguito in ortostasi, dal momento che in condizioni di clinostatismo potrebbero non apprezzarsi gradi lievi. Il medico palpando il plesso pampiniforme può avvertire la sensazione di dilatazione delle vene come “interiora di pollo”. Tutto ciò può accentuarsi se al paziente si chiede di effettuare un ponzamento (manovra di Valsalva) a causa del ridotto deflusso venoso centrale.
Il testicolo controlaterale può apparire leggermente diminuito di volume o di consistenza.
È sufficiente la visita clinica per la diagnosi?
No, la diagnosi va confermata ed approfondita con un semplice esame non invasivo: l’eco color doppler scrotale e dei vasi spermatici sia in clinostatismo che in ortostatismo. Ciò è utile per valutare: il diametro delle vene e la presenza, la tipologia e la velocità del reflusso venoso.
In pazienti in età fertile è utile eseguire uno spermiogramma di controllo.
Perché è importante diagnosticare il varicocele?
Secondo evidenze scientifiche è la patologia più frequente nel maschio infertile. È presente nell’11,7% della popolazione maschile adulta e nel 25,4% degli uomini che presentano uno spermiogramma alterato (Jungwirth 2012).
Le alterazioni del liquido spermatico sono costituite da una riduzione del numero e della motilità degli spermatozoi (oligo – astenospermia) e da un aumento delle forme anomale (teratospermia).
I varicoceli più gravi possono comportare le seguenti complicazioni:
Atrofia testicolare. In medicina, il termine atrofia fa riferimento a una riduzione della massa di un tessuto o di un organo, provocata dalla diminuzione del volume cellulare (cioè delle cellule che costituiscono il tessuto o l’organo colpito).
L’atrofia testicolare, quindi, è una riduzione delle dimensioni di uno o di entrambi i testicoli.
In caso di varicocele, il testicolo interessato è ovviamente quello affetto dal problema ai vasi venosi testicolari.
Le precise cause scatenanti sono poco chiare. Secondo la teoria più accreditata, a provocare l’atrofia testicolare sarebbe il ristagno di sangue venoso a livello scrotale; in questo sangue, infatti, vi sono tossine e prodotti di scarto prelevati dai tessuti appena irrorati, che, sostando a lungo nello scroto, determinerebbero un danno più o meno grave al testicolo e una riduzione del suo volume.
Inoltre, sempre per colpa del ristagno di sangue venoso, la circolazione sanguigna arteriosa risulta ostacolata e insufficiente a mantenere in vita tutte le cellule del testicolo con varicocele.
Infertilità maschile. Come l’atrofia, anche l’infertilità maschile sembrerebbe dovuta al ristagno di sangue nelle vene testicolari. Secondo gli esperti, infatti, ciò provocherebbe un anomalo aumento della temperatura attorno ai testicoli; aumento della temperatura che, a lungo andare, pregiudica la formazione dello sperma e le capacità di movimento degli spermatozoi.
Sebbene sia una complicanza possibile, l’infertilità maschile da varicocele è un’eventualità assai rara.
Quando è necessario il trattamento del varicocele?
L’intervento chirurgico per la risoluzione del varicocele non è indicato in tutti pazienti ma è riservato ad alcune condizioni:
- Se il paziente avverte sintomi, come il dolore o il senso di pesantezza;
- Pazienti giovani per prevenire il danno della spermatogenesi;
- Pazienti ipofertili, per migliorare la spermatogenesi.
Ci sono complicanze post operatorie?
Con questa tecnica si ha una persistenza – recidiva del varicocele nell’1% dei casi, raramente si può avere idrocele secondario e, inoltre, sono assenti complicanze maggiori.
Purtroppo, l’intervento chirurgico (a prescindere dal tipo di procedura adottata) non è sempre risolutivo: in alcuni casi, infatti, potrebbe aver luogo una recidiva, ovvero la formazione di un altro varicocele (questa volta a carico dei “nuovi” vasi venosi testicolari verso cui è stata dirottata la circolazione sanguigna di ritorno al cuore).
In caso di recidiva, bisogna ricorrere a un secondo intervento chirurgico.
Varicocele in giovane età. Cosa occorre fare?
Anche in assenza di una sintomatologia evidente, agli adolescenti con varicocele i medici consigliano di monitorare periodicamente le dimensioni e la crescita dei testicoli, in quanto il testicolo interessato potrebbe accrescersi meno velocemente o non accrescersi affatto.
In caso di mancata crescita o crescita più lenta del normale, è opportuno contattare subito il proprio medico curante.
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